今天起，省內(nèi)參保符合條件的三類人員可以省內(nèi)異地刷卡看病，實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷結(jié)算；同時(shí)，我省《關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問題的處理意見》開始施行，有效地解決了諸如“工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、工作原因的內(nèi)涵外延”等政策難點(diǎn)。

　　新政 1

　　異地就醫(yī)結(jié)算更便捷

　　省內(nèi)三類人員可直接刷卡報(bào)銷

　　省人社部門日前發(fā)布《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程》，明確申請辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算渠道將暢通。自1月1日起，省內(nèi)參保符合條件的三類人員可以省內(nèi)異地刷卡看病，實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷結(jié)算。

　　據(jù)了解，江蘇13個(gè)設(shè)區(qū)市，目前共84個(gè)職工醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，覆蓋2429萬醫(yī)保參保職工。按照規(guī)定，目前省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的服務(wù)對象有三類人員：一是異地安置退休人員；二是異地長期居住或長駐異地工作、學(xué)習(xí)連續(xù)時(shí)間在6個(gè)月以上人員；三是因病經(jīng)參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的人員。符合（一）和（二）兩種情形者，被稱為“長期駐外人員”。

　　依照規(guī)程，符合條件的這三類人員需要在參保地辦理登記備案手續(xù)。費(fèi)用如何結(jié)算？據(jù)了解，異地就醫(yī)人員就醫(yī)時(shí)按參保地政策直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的結(jié)算清單。應(yīng)該由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人按規(guī)定結(jié)清；應(yīng)該由個(gè)人賬戶及統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為結(jié)算。也就是說，參保人員異地看病，只需要結(jié)算扣除醫(yī)保報(bào)銷后自付部分。省平臺每日生成前日結(jié)算數(shù)據(jù)，由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每日將省平臺數(shù)據(jù)與本地系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對后完成日對賬確認(rèn)操作。

　　需要提醒的是，異地就醫(yī)需要使用全省統(tǒng)一的社會保障卡。對于暫未統(tǒng)一制發(fā)社會保障卡的地區(qū)，應(yīng)先為異地就醫(yī)人員辦理社會保障卡，同時(shí)做好相關(guān)解釋和銜接工作。長期駐外人員發(fā)生的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診費(fèi)用，應(yīng)回參保地按規(guī)定報(bào)銷處理。

　　1月1日起，省內(nèi)異地就醫(yī)者辦理異地就醫(yī)的手續(xù)將更加便捷。以前，參保者異地就醫(yī)，只能選擇就醫(yī)地三家定點(diǎn)醫(yī)院。今后，長期駐外人員辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)后，可在備案居住地異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自行就診。

　　新政2

　　細(xì)化工傷爭議性問題

　　工作期間上廁所遭遇意外也算工傷

　　1月1日起，我省《關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問題的處理意見》開始施行。上班時(shí)間上廁所意外摔傷，算不算工傷？參加單位組織的長跑活動(dòng)受傷，算不算工傷？對于這些長期存在爭議的焦點(diǎn)，省人社部門的相關(guān)處理意見中，對工傷所指的工作時(shí)間、工作場所、上下班途中包括哪些情形等爭議性問題明確細(xì)化。

　　據(jù)了解，此次意見細(xì)化了“工作時(shí)間”的范圍，包括職工勞動(dòng)合同約定的工作時(shí)間或者用人單位規(guī)定的工作時(shí)間，以及加班加點(diǎn)的工作時(shí)間。同時(shí)，還明確“因工外出期間”是指職工受用人單位指派或者根據(jù)工作崗位性質(zhì)要求自行到工作場所以外從事與工作職責(zé)有關(guān)活動(dòng)期間。

　　意見指出，“工作場所”的范圍既包括用人單位能夠?qū)�從事日常生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)進(jìn)行有效管理的區(qū)域，也包括職工為完成某項(xiàng)特定工作所涉及的單位以外的相關(guān)區(qū)域，還包括職工因工作來往于多個(gè)與其工作職責(zé)相關(guān)的工作場所之間的合理區(qū)域。比如，出納員到銀行辦事，銷售外出跑業(yè)務(wù)單位等。

　　意見也細(xì)化了“因工作原因受到事故傷害”的范圍，既包括職工在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)直接遭受的事故傷害，也包括在工作過程中職工臨時(shí)解決合理必需的生理需要時(shí)，由于不安全因素遭受的意外傷害。比如，工作期間上廁所或是到茶水間打水期間遭遇意外，也算工傷。

　　對于“上下班途中”的工傷認(rèn)定做出細(xì)化，明確下列情形：在合理時(shí)間內(nèi)往返于工作地與經(jīng)常居住地之間合理路線的上下班途中；在合理時(shí)間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中；從事屬于日常工作生活所需要的活動(dòng)，且在合理時(shí)間和合理路線的上下班途中。意見把職工買菜，接小孩，到父母、子女和配偶的住所都納入上下班的“合理路線”，拓展了居住地的概念。

　　另外，用人單位以工作名義安排或者組織職工參加餐飲、旅游觀光、休閑娛樂等活動(dòng)，或者從事涉及領(lǐng)導(dǎo)、個(gè)人私利的活動(dòng)，不能作為工作原因。職工因工外出期間從事與工作職責(zé)無關(guān)的活動(dòng)受到傷害的，不能作為工作原因。

　　記者 金山

　　【新聞延伸】

　　今年開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)

　　江蘇是全國最早進(jìn)入人口老齡化的省份，失能半失能老年人口不斷增多。為了解決老年人失能風(fēng)險(xiǎn)帶來的長期護(hù)理需求與社會保障力度不足的矛盾，江蘇省“十三五”人社規(guī)劃提出了“探索建立個(gè)人、政府等多方分擔(dān)籌資的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。

　　什么是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度？這被稱為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育之后的“第六大保險(xiǎn)”，主要用于幫助長期失能者的生活照料和必要的醫(yī)療日常護(hù)理。保障長期失能的人員，除了老年人，還包括年輕人遭遇意外后造成失能，以及先天性疾病造成失能的孩子。

　　據(jù)介紹，目前全國在15個(gè)城市開展首批“長期護(hù)理保險(xiǎn)”制度試點(diǎn)，包括江蘇南通、蘇州市。2017年，江蘇將在此基礎(chǔ)上，再擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，爭取早日全面推開。

　　專家認(rèn)為，現(xiàn)在家庭結(jié)構(gòu)小型化，通過家庭成員撫養(yǎng)來解決失能老人護(hù)理的傳統(tǒng)方式難以為繼，且“四二一”家庭模式使中年人要承擔(dān)照顧老年父母和幼年兒女的雙重責(zé)任。“在這樣壓力巨大的情況下，政府有責(zé)任通過建立社會保險(xiǎn)化解家庭護(hù)理經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。”